Samuel Lézé

L’un des derniers messages de la liste Transcultural Psychiatry Discussion (McGill University, Montréal, Canada) signalait un article sur la santé mentale des troupes américaines en Irak. L’armée a en effet déployé 200 experts en santé mentale organisés en « combat stress control teams », des cellules de débriefing afin de prévenir les suicides et les problèmes de santé mentale comme le fameux PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) classé depuis le DSM III (i.e. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1980) comme une « maladie » mentale… Jack Hicks qui relayait cette information s’étonnait du grand intérêt porté à l’impact de la guerre sur le personnel militaire (comme les conducteurs de convois) plutôt que sur la population civile…

Psychiatrie militaire versus Psychiatrie humanitaire

Cette différence de traitement renvoie non seulement à une économie morale particulière (toutes les souffrances humaines ne sont pas égales) mais également à une histoire différente des psychiatries qui ont en charge les pathologies de guerre. Ainsi, alors que la psychiatrie militaire a une longue et tortueuse histoire associée au concept de « traumatisme », la psychiatrie humanitaire peut être considérée comme une nouvelle pratique de santé mentale parmi bien d’autres dispositifs de prise en charge du malheur qu’il soit considéré comme une « souffrance psychique » ou une « maladie mentale ». Pionnier en la matière, Médecins sans frontière lance sa première mission de psychiatrie humanitaire en 1989 pour soigner les « blessures invisibles » (Cf. e.g. Christian Lachal, 2003). Les frontières de l’intolérable se déplacent donc insensiblement…comme l’indique dans un registre proche, le développement de la victimologie, puis après les attentats du métro parisien, la création en 1995 de CUMP, Cellule d’Urgences Médico-Psychologiques déclenchée en situation de catastrophes naturelles, industrielles, etc. ). Et les explications en terme de « psychologisation » des problèmes sociaux sont loin d’être suffisantes pour rendre compte de ce phénomène complexe.

Le PTSD : Une maladie du temps hors du temps ?

La sociologie de la catégorie diagnostique PTSD et l’analyse de l’impact social de la guerre (John Modell et Timothy Haggerty, 1991) permet de mieux comprendre les enjeux sociaux de la psychiatrie des vétérans de guerre, à commencer par ceux du Vietnam. La sociologie de ce groupe improbable qui exigea une reconnaissance sociale aux USA fut réalisée par Wilbur Scott (1990, 1993) et Allan Young (1995) proposa une analyse très remarquée de l’itinéraire conceptuel du concept de « mémoire traumatique » et l’anthropologie de son usage particulier dans une institution de soin psychiatrique pour vétérans du Vietnam. A partir des séances diagnostic de l’équipe de soin et des récits de patients lors de séances de thérapie collective auxquelles il a participé dès 1986, il décrit en particulier l’idéologie du centre de soin qui, sous forme de jeu de langage à acquérir et de rhétorique des émotions à exprimer, permet au patient de donner sens et cohérence à son expérience tout en neutralisant en partie les inévitables résistances aux soins.

Contexte psychiatrique

Deux processus sont à l’origine de l’émergence de ce concept à la fin du XIX siècle (p.39) : 1. la médicalisation du passé (le passé s’immisce comme un parasite et une mimesis l’inscrit dans l’esprit et le corps). 2. la normalisation de la pathologie (qui selon les positivistes devient une fenêtre donnant sur la normalité). Il faut attendre la première guerre mondiale pour que l’on commence à évoquer les « névroses de guerre ». Mais la véritable « révolution » conceptuelle selon Young, qui rend possible et fabrique le PTSD, est l’édition américaine du DSM III (1980) qui est une résurgence de la psychiatrie diagnostic de Emile Kraepelin. Il s’agit d’un véritable « coup d’état » particulièrement réussi d’une fraction de psychiatres centrés sur la recherche plutôt que sur le soin. Cette approche totalement opposée à la psychiatrie dynamique alors dominante aux USA (psychanalytique notamment) repose sur trois principes (p. 95-96) : (i). les désordres mentaux doivent s’étudier par analogie avec les maladies physiques. (ii). La classification de ces entités doit reposer sur des phénomènes visibles. (iii). La recherche empirique doit rechercher une origine biologique. L’objectif était de recentrer la psychiatrie sur la médecine en arborant les formes extérieures de la scientificité, outil statistique en tête.

Contexte politique

A ce contexte psychiatrique s’articule un contexte politique déterminant. Le PTSD repose en effet largement sur l’étude et le soin des vétérans de la guerre du Vietnam présentant un « syndrome post Vietnam ». Or, constitués en groupe d’intérêt exigeant une reconnaissance (et une compensation) sociale, les vétérans ont négocié avec les psychiatres (au départ sceptiques sur l’unité de la catégorie) l’existence du trouble. Le groupe de recherche qui contribua à unifier le diagnostic et donc à sa légitimité psychiatrique était d’ailleurs constitué de vétérans du Vietnam, non médecins. C’est pourquoi, il est possible de parler comme Wilbur Scott d’une politique du diagnostic (1990). Les victimes d’inceste et de viol leur ont emboîté le pas. Le PTSD est donc à prendre avec des pincettes historiques. Ces deux recherches ont en commun de considérer le PTSD comme une invention plutôt que comme la découverte d’une nouvelle entité ou maladie. Pour Allan Young (Mcgill University, Montréal, Canada) le PTSD est une production à la fois historique (il retrace dans la partie I et II de son ouvrage la genèse et la transformation du concept de « mémoire traumatique »), social (les vétérans du Vietnam forment un mouvement social qui exige une reconnaissance) et technique (la psychiatrie se dote d’une nosographie et de nouvelles pratiques diagnostic qu’il développe dans la troisième partie). Pour Wilbur Scott (University of Oklahoma, USA) le PTSD signe la victoire d’un mouvement politique en quelque sorte symétrique à la victoire des groupes d’intérêts homosexuels, mais inverse car l’enjeu était alors de sortir la catégorie « homosexualité » du DSM.

Une dernière remarque en guise de conclusion. The Harmony of illusions est une référence explicite à une expression de Ludwik Fleck (qui fut l’un des inspirateurs de Thomas Kuhn) qui désignait ainsi l’aboutissement d’une recherche de laboratoire qui isole avec succès une nouvelle entité (dans ce cas la syphilis), qui possède dès lors, toutes les propriétés de l’universalité (pureté, objectivité, nécessité, généralité et indépendance de son contexte historique de découverte). Cette harmonie est en fait une illusion car le phénomène est entièrement façonné par la technologie du laboratoire. Il ne faut cependant pas en déduire trop rapidement que l’approche dénie la réalité des souffrances ou des symptômes car ce n’est pas un constructivisme social radical. Nous aurons à y revenir plus tard car c’est une question importante, mais complexe.

Références :

Didier Fassin (dir.), Des maux indicibles. Sociologie des lieux d’écoute, Paris, Edition la découverte, 2004, 198p. Didier Fassin et Patrice Bourdelais (dir.), Les constructions de l’intolérable. Études d’anthropologie et d’histoire sur les frontières de l’espace moral, Paris, Éditions la découverte, 2005, 240 pages (« Recherches ») Ludwik Fleck, Genesis and development of a scientific fact. Chicago, University of Chicago Press, 1975 Estelle d’Halluin, Didier Fassin, Richard Rechtman, « La deuxième vie du traumatisme psychique. Cellules médico-psychologiques et interventions psychiatriques humanitaires », Paris, Revue Française des Affaires Sociales, avril 2004. Estelle d’Halluin, Didier Fassin, Stéphane Latté, Traumatisme, victimologie et psychiatrie humanitaire. Nouvelles figures et nouvelles pratiques en santé mentale, Paris, Contrat de Recherche MiRE/Drees, 2002, 199 pages. Lachal C. « Mettre en place une mission de soins psychologiques » In : Baubet T, Le Roch K, Bitar D, Moro MR. (Eds) Soigner malgré tout (Vol. 1) : Trauma, cultures et soins. Grenoble : La Pensée Sauvage ; 2003. p 21-44 John Modell; Timothy Haggerty “The Social Impact of War”, Annual Review of Sociology, Vol. 17.,1991, pp. 205-224. Wilbur J. Scott, The Politics of Readjustment: Vietnam Veterans Since the War. Hawthorne, N.Y.: Aldine de Gruyter Publishing Company, 1993 Wilbur J. Scott “PTSD in DSM-III: A Case in the Politics of Diagnosis and Disease”, Social Problems, Vol. 37, No. 3., 1990, pp. 294-310. Wilbur J. Scott, “Competing Paradigms in the Assessment of Latent Disorders: the Case of Agent Orange.” Social Problems 35, 1988, pp.145-161. Allan Young, The Harmony of illusions. Inventing Post-Traumatic Stress Disorder, Princeton, Princeton University Press, 1995, 327pages. Robert Zussman “Bad Memories” Contemporary Sociology, Vol. 26, No. 6, 1997, pp. 679-681.

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